Formulaire de pré-inscription du nageur

Informations sur le nageur

Nom:  
Prénom:  
Adresse complète (numéro civique, ville et code postale):  
Téléphone:  
Courriel:  
Numéro d’assurance maladie:  
Grandeur de T-Shirt:  
Problème de santé?  
ouinon Si oui, lesquels:

Passeport loisir de la ville de Châteauguay

Numéro de passeport loisir de la ville de Châteauguay:
Expiration:

Informations sur les parents

Nom:  
Prénom:  
Adresse complète (numéro civique, ville et code postale):  
Téléphone:  
Téléphone d’urgence:  
Courriel:  
Occupation:  

Informations générales

Est-ce pour un essaie d’une semaine au club?  
ouinon Je désire inscrire mon enfant dans le groupe:  
Groupe Initiation (Vendredi)
Groupe Initiation (Samedi)
Groupe Novice (Lundi-Mercredi- Vendredi)
Groupe Développement (Lundi-Mercredi- Vendredi-Samedi)
Groupe P1-P2 (Lundi au Samedi)